2022 アップデート：SHEA/IDSA/APIC共同
急性期病院における中心静脈ライン関連血流感染予防のための戦略」1）の概要と医療現場での適応
カテーテル関連血流感染（CA-BSI）は容易に重篤化に向かう深刻な医療関連感染症であることから、これまで世界中の医療機関ではCA-BSI発生の低減に向けた懸命な取り組みがなされてきた。そして徐々にその成果がみえ始めた矢先の2020年、COVID-19パンデミックが始まり、米国では重症COVID-19患者を多数受け入れることになった急性期病院においてCOVID-19対応に注力する裏側で中心ライン関連血流感染（CLABSI）が増加に転じたことが報告されている。
こうした状況を受けて2022年、米国医療疫学学会（SHEA）、米国感染症学（IDSA）、米国感染管理専門家協会（APIC）は「急性期病院における中心ライン関連血流感染予防のための戦略」を改訂し、CLABSI防止のために医療機関が実施すべき対策を必須実施事項としてアップデートした。
本ガイドラインは、米国病院協会（AHA）や病院機能の認証団体であるジョイント・コミッションを含む米国の多くの団体が改訂に参画し、コンパクトにまとめられたバンドルとなっている。日本においては医療環境や規制の違いもあり、必ずしもそのまま取り入れることはできないかもしれないが、参考にしていただきたく、日本環境感染学会（JSIPC）国際委員会企画として取り上げていただいた。
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2022年にSHEA/IDSA/APICが共同で、「急性期病院における中心静脈ライン関連血流感染予防のための戦略」を2014年以来8年ぶりに刷新した。今回のAPICとJSIPCのジョイントセッションでは、本ガイドラインの著者のお一人であるMark E. Rupp先生にご登壇いただき、ガイドラインの主な変更点について、さらには急性期の医療現場の実践への具体的な戦略についてお話しいただいた。
長年、感染管理認定看護師として活躍されながら、感染症看護専門看護師でもいらっしゃる窪田先生には、CLABSIの日本の現状をふまえ、本ガイドラインの適用可能性についてお話しいただいた。
座長
奈良県立医科大学 感染症センター 笠原 敬 先生
静岡県立大学大学院 看護学研究科 操 華子 先生
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Department of Internal Medicine, Nebraska Medical Center, USA
Mark E. Rupp先生
CLABSIの臨床的重要性とCOVID-19が与えた影響
CLABSIの低減に向けた取り組みにより、2008～2014年までにCLABSI感染率は約50％減少する成果を得た2）。しかし、COVID-19パンデミックにより2019～2020年は残念ながら大幅な増加へと転じる事態となった3）。その理由は単純ではないが、パンデミック当初、入院患者の疾患重症度が上昇したことでCLABSIにつながる可能性が高くなったのではないかと考えられる。疾患重症度の上昇の背景には非COVID-19の患者が入院を避けた、COVID-19患者急増に備え待機的入院を制限した、COVID-19患者は重症度が高い、といったことがあげられる。
CLABSIは死亡率や在院日数、医療費を増加させ、CLABSIが発生すると患者に及ぶ影響は甚大である。
CLABSI発生の直接的な要因としては、医療関連デバイス使用の増加によるところが大きい。医療従事者のCOVID-19患者との接触を避ける傾向とそれによる中心静脈カテーテル（CVC）の放置があったことも認めざるを得ない。また、医療従事者の配置転換や物資の不足、重症患者には機械換気を腹臥位で行うためCVCの評価やドレッシング交換が困難となったこともCLABSI発生リスクの増加につながったと考えられる。新興感染症パンデミック時でも継続可能な不変の感染対策の重要性が改めて認識されたといえる。
CLABSI予防戦略のポイント
「急性期病院における中心ライン関連血流感染予防のための戦略」が2022年に改訂された1）。そこに記載されているCLABSI予防のバンドルアプローチについて効果が認められた介入策をCVCの挿入前、挿入時、挿入後に分けて紹介する。
1．挿入前
CVC挿入やケアを行う医療従事者に対しては十分な教育が必須となる。ICU看護師向けに独習モジュールを導入した研究では、1,000CVC・日あたりのCLABSI発生率が導入前の10.8から導入後は3.7に減少した4）。この研究はシンプルな教育的介入でもCLABSI発生率を低減させるインパクトを出し得ることを示唆している。
2．挿入時
CVC挿入時に最も重要なことはバンドルの実施である。キーストーンプロジェクトとして知られるミシガン州の108施設のICUにおける介入で、目標シートの活用、早期のカテーテル抜去、手指衛生、完全な無菌バリアプリコーション、クロルヘキシジングルコン酸塩（CHG）による皮膚消毒、大腿部位のCVC挿入の回避といった対策をバンドルで実施したところ、カテーテル関連血流感染（CRBSI）が1,000CVC・日あたり約7.5から約1.5に減少した5）。
3．挿入後
CVC挿入後の患者ケアは十分な教育を受けた看護師が行うことが重要である。加えてICUでは看護師の配置比率がCLABSI発生率を左右する重要な因子となる。ある報告では看護師1人当たりの患者数が2名を超えると感染数が劇的に増加することが示されている6）。
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・CHG含有ドレッシングの有用性
CVC挿入部位のルーチンケアにおいて、CHG含有ドレッシング使用の推奨は今回の改訂の大きなポイントである。CHG含有ドレッシングにはスポンジタイプとゲルパッドタイプがあるが、ゲルパッドタイプはCHGを含有した透明ゲルパッドとドレッシングが一体型になっており、ゲルが透明なためCVC挿入部位の状態の確認が容易である。ゲルパッドドレッシング材導入とCRBSIの発生率に関する研究7）によると、CRBSI発生率は導入前の1,000CVC・日あたり1.3に対し、導入後は0.5と約60％の低減がみられた（図1）。 -
図1 クロルヘキシジン含有ドレッシングとCRBSI発生率
・CHG含有ドレッシングの費用対効果
CHG含有ドレッシングの使用によりCRBSIのベースライン感染率を低く抑えることができ、結果として全体的な医療費削減につながるとする報告がある8-10）。例えばCRBSIが1,000カテーテル・日あたり0.33と低い病棟であっても、CHG含有ドレッシングの使用によりICU患者1例あたりの平均費用削減額は77ポンドとなり、費用削減が認められた10）。
このようにCHG含有ドレッシングの使用は患者・医療システム双方に経済的に有益となることが期待される。
・ニードルレスコネクタの管理
カテーテルにアクセスする前にカテーテルハブ、ニードルレスコネクタを擦拭消毒することの重要性はよく知られており、挿入後の必須実施事項に挙げられている。さらに追加の取り組みとして、消毒剤入りのハブ/コネクタキャップ/ポートプロテクタを使用してカテーテルのコネクタをカバーすることが推奨されている1）。近年、アルコールを含有したプロテクタの使用に関するエビデンスの質は高くなってきており、その使用はCRBSI対策に期待できることを示唆するデータも増えてきた。
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国立国際医療研究センター病院 院内感染管理室
窪田 志穂 先生
CLABSI予防戦略と当院の取り組み
「急性期病院における中心ライン関連血流感染の予防戦略」1）では、急性期病院が採用すべき対策が基本実施事項から必須実施事項に変更された。主な必須実施事項に対する当院の取り組みについて述べる。
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1．挿入前
CVCの挿入、ケア、維持に携わる医療従事者に中心ライン関連血流感染（CLABSI）予防に関する教育および能力評価を義務付ける
当院ではCVC挿入マニュアルにCVC挿入時、挿入後のケア等について具体的な写真を多く取り入れて手順・根拠をわかりやすく記載し、院内での周知をはかっている（図2）。 -
図2 CVC挿入のケア等についてのマニュアル
1）医師への教育
2015年4月に医師向けのCVCライセンス制度を開始した。CVC初心者→独り立ち前段階→独り立ち段階→指導者の4段階のライセンスを設け、 eラーニング、シミュレーター講習、挿入見学（3例）、挿入手技チェック（10例以上）などをライセンス取得までのプログラムにしている。
2）看護師への教育
看護師にはCVC挿入介助、CVC消毒やドレッシング交換、輸液作成・投与などのケア項目について、eラーニングによる学習→関連手技の見学→指導者フォロー付きの手技の実施を経た後にチェックリストによる手技チェックに合格すると自立を認めるシステムとしている。その他にCLABSI予防に関する勉強会の実施、CVC関連看護ケアに関するプロセスサーベイランスの実施と評価、ICTラウンドでのマニュアル遵守状況のチェックなどの教育活動を行っている。
2．挿入時
CVC挿入時にチェックリストのようなプロセスを設け、 感染予防の実践を確実にする必要がある
チェックリストとしてCVC挿入手技評価表やマキシマル・バリアプリコーションチェック表、CVC挿入部消毒チェック表を作成している。これらのチェックリストには無菌操作や手指衛生に関する内容も記載しており、カテーテル操作前の手指衛生の徹底を周知している。
カテーテル挿入に超音波ガイドを使用する
超音波ガイド下のカテーテル挿入に関しては、わが国でも日本医療機能評価機構11）や日本麻酔科学会の指針12）にあるが、当院も超音波ガイドの使用をCVC挿入手技評価表に明記している。
CVC挿入時にはマキシマル・バリアプリコーションを実施する
マキシマル・バリアプリコーションについては、eラーニング教育のほかCVC挿入手技評価表、マキシマル・バリアプリコーションチェック表にて実施の徹底をはかっている。ただし、現状は自己申告評価によるチェックであるため、他者評価による正確な実施率評価が今後の課題である。
3．挿入後
生後2ヵ月以上の患者のCVCにはクロルヘキシジンドレッシングを使用する
CHGドレッシングの使用率は米国89％に対し、日本は7％13）と極めて低い。その要因として通常のドレッシングに比べコストが高いこと、第一選択のアプローチではなかったことがあげられる。しかし、CRBSIの約60％は患者自身の皮膚細菌叢が原因である14）、CHGゲルパッド有りは無しに比べて消毒後の皮膚細菌叢の再増殖が7日間抑制される15）、という報告もあることから、今後はCHGゲルパッド導入の検討が望まれる。
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カテーテルにアクセスする前にカテーテルハブ、ニードルレスコネクター、注入ポートを消毒する
CVCアクセス前の消毒は、一方向に拭く、ゴム部分を中心に2～3回以上アルコール綿で5秒以上消毒することに留意し、拭く際はゴシゴシ擦る（Scrub）ことがポイントである。当院ではこれらの手順について具体的に写真を添えながらわかりやすくマニュアルに記載し、勉強会等で周知をはかっている（図3）。 -
図3 ニードルレスコネクタの清潔管理のマニュアル
ICUおよびICU以外でCLABSIのサーベイランスを実施する
日本医療機能評価機構による病院機能評価（一般病院3；ver.3.0）で求める全部署対象の医療器具関連感染サーベイランスの実施に応じて、当院では2022年12月より全部署対象のサーベイランスを開始した。サーベイランス実施後の一般病棟におけるCLABSI発生率は中央値が2.3とJHAIS（日本環境感染サーベイランスシステム）やNHSN（全米医療安全ネットワーク）の報告より高く、JHAISの75-90％タイルに位置しており、高い傾向にあった。
これを受けて当院では、感染リンクナースの協力のもと、中心ライン挿入部の消毒や輸液作成等のプロセスサーベイランスを実施することにした。今後はプロセスサーベイランスの結果とCLABSI発生率のデータをセットで各部署にフィードバックし、感染対策の実施率向上をはかりながら継続してCLABSIの予防に取り組んでいきたい。
必須実施事項（Essential Practice)とは
- すべての急性期病院で取り入れられるべきもの
- 成人および小児において有効、安全、費用対効果が優れていることが多くの研究で証明されている
- カテーテル挿入前・挿入時・挿入後の予防バンドルとしてまとめられている
必須実施事項
挿入前
1.不必要なCVC留置を最小限にするため、エビデンスに基づくCVCの適応リストを簡単に参照できるように提供する。（エビデンスの質：低）
2.CLABSI予防に関して、CVCの挿入・ケア・管理に関わる医療従事者の教育と能力評価を要求する。（エビデンスの質：中）
3.生後２ヵ月を超えるICU入室患者を日常的にクロルヘキシジン含有製剤で清拭する。（エビデンスの質：高）
挿入時
1.ICUおよび非ICUにおいて、施設はCVC挿入時の感染対策の遵守を徹底するためにチェックリストのようなプロセスを整備すべきである。（エビデンスの質：中）
2.カテーテル挿入や操作の前に手指衛生を実施する。（エビデンスの質：中）
3.ICUでカテーテルを留置する際は、感染性の有害事象を低減するため鎖骨下静脈の選択が望ましい。（エビデンスの質：高）
4.カテーテル挿入物品がすべて揃ったカートまたはキットを使用する。（エビデンスの質：中）
5.カテーテル挿入に超音波ガイドを使用する。（エビデンスの質：高）
6.CVC挿入中はマキシマム滅菌バリアプリコーションを使用する。（エビデンスの質：中）
7.皮膚消毒にはアルコール系クロルヘキシジン消毒剤を使用する。（エビデンスの質：高）
挿入後
1.適切な看護師-対-患者 人員比率を徹底し、ICUでのフロートナース*の利用を制限する。（エビデンスの質：高）
2.生後２ヵ月を超える患者におけるCVCではクロルヘキシジン含有ドレッシングを使用する。(エビデンスの質：高)
3.成人および小児における非トンネル型CVCでは、透明ドレッシングは少なくとも7日毎に、もしドレッシングが汚れたりゆるんだり湿ったりしている場合は直ちに交換し、クロルヘキシジン消毒剤で挿入部位のケアを実施する。ガーゼドレッシングは2日毎に、もしドレッシングが汚れたりゆるんだり湿ったりしている場合はより早期に交換する。（エビデンスの質：中）
4.カテーテルに接続する前にカテーテルハブ、ニードルレスコネクタ、注入ポートを消毒する。（エビデンスの質：中）
5.不必要なカテーテルを抜去する。（エビデンスの質：中）
6.血液・血液製剤・脂質製剤投与に使用しない輸液セットの定期的な交換は、最長7日間の間隔で実施してもよい。（エビデンスの質：高）
7.ICUおよび非ICUでCLABSIのサーベイランスを実施する。（エビデンスの質：高）
追加の取り組み（Additional Approach）とは
- 「 必須実施事項」を実施してもCLABSIが制御できない際に、特定の部署や患者集団に実施を考慮する
- 実施を考慮する前にCLABSIリスクを（潜在的な有害事象リスクとコストを含めて）アセスメントする
追加の取り組み
1.抗菌剤または抗微生物剤を含浸したCVCを使用する。（エビデンスの質：成人患者において高/エビデンスの質：小児患者において中）
2.長期使用のCVCには抗微生物剤ロック療法を使用する。（エビデンスの質：高）
3.血液透析をCVCを通じて行っている患者には、血液透析後に週1回、遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ（rt-PA）を使用する。（エビデンスの質：高）
4.CLABSIの発生率を減少させるために、点滴または血管アクセスチームを活用する。（エビデンスの質：低）
5.血液透析カテーテルの挿入部位には抗菌剤軟膏を使用する。（エビデンスの質：高）
6.コネクタを覆うために、消毒成分を含むハブ/コネクターのキャップ/ポートのプロテクターを使用する。（エビデンスの質：中）
CLABSI予防のルーティーンパートと考えるべきでないアプローチ
1.短期用やトンネル型カテーテルの挿入時、またはカテーテル留置期間中は、予防的抗菌薬を使用しない。（エビデンスの質：高）
2.CVまたは動脈カテーテルを定期的に交換しない。（エビデンスの質：高）
未解決問題
1.リスク、ベネフィット、適切な使用に関する教育を評価する前に、CLABSI予防戦略としてのニードルレスコネクタを定期的に使用すること
2.他のタイプのカテーテル（例：末梢動脈カテーテル、末梢静脈カテーテル）のサーベイランス
3.標準的な抗菌性のない透明ドレッシングとCLABSIリスク
4.クロルヘキシジンを含む製品の使用が、クロルヘキシジンに対する細菌の耐性に与える影響
5.無縫合固定具
6.未熟児における銀ゼオライト含有臍カテーテルの影響（小児への使用が承認されている国においての適応）
7.消毒成分を含むキャップを使用している場合、カテーテルに接続する前にカテーテルハブ、ニードルレスコネクタ、注入ポートを物理的に消毒する必要性
＊フロートナース； 派遣やスポット勤務の看護師
SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendation, Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acut e-care hospitals:2022 Update, Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43(5): 1-17 b y Niccolò Buetti, et al. ©2022 by Cambridge University Press.
Reproduced under the terms of the Creative Commons CC BY license.（3M社による参考翻訳であり、英語原文が優先されます）
引用文献
1）Buetti N, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43（5）: 553-69
2）CDC, Data Summary if HAIs in US
https://www.cdc.gov/hai/data/archive/data-summary-assessing-progress.html（2023年10月2日閲覧）
3）Weiner-Lastinger L, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2022, 43（1）: 12-25
4）Coopersmith CM, et al. Critical Care Med 2002; 30（1）: 59-64
5）Pronovost P, et al. N Engl J Med 2006; 355: 2725-32
6）Fridkin SK, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17（3）: 150-8.
7）Timsit JF, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186（12）: 1272-8
8）Schwebel C, et al. Crit Care Med 2012; 40（1）: 11-7
9）Maunoury F, et al. PLoS One. 2015; 10（6）: e0130439
10）Thokala P, et al. J Infect Prev 2016; 17（5）: 216-23
11）日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 CVC検討会. 中心静脈カテーテル挿入・管理に関する指針（改定第3版2020）, 2020
12）日本麻酔科学会 安全委員会 安全な中心静脈カテーテル挿入・管理のための手引き改訂WG. 安全な中心静脈カテーテル挿入・管理のためのプラクティカルガイド2017, 2017
13）Greene MT, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2021; 42（10）: 1206-14
14）Safdar N, et al. Intensive Care Med 2004; 30（1）: 62-7
15）Bashir MH, et al. Am J Infect Control 2012; 40（4）: 344-8
