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発生した場合の影響
カテーテル由来血流感染(CRBSI)を発症してしまうと、治療の中断とカテーテルの再挿入や、抗菌薬などの医療費の増加、入院期間の延長などが発生し、患者さんにとっても医療施設にとっても影響があります。
一方で、ほとんどのCRBSIは発生を予防することができ、それにより患者の安全性向上や医療費削減ができるとの報告があります。参考文献：
CDC, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related infections 2011
Intensive Care Med. 2008 Dec;34(12):2185-93.
Journal of Hospital Infection Volume 76, Issue 4, December 2010 -
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起因菌
カテーテル由来血流感染(CRBSI)の起因となる細菌・微生物は、皮膚常在菌であるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、腸球菌、カンジダ属が多くを占めます。
中心静脈カテーテルの場合、起因菌の19%～21%をグラム陰性桿菌が占めています。
ICUでは特に抗菌薬耐性が問題となっており、メシチリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)は、今やICUで得られる全ての黄色ブドウ球菌分離株の50%を占めるといわれています。また、肺炎桿菌、大腸菌、緑膿菌などのグラム陰性菌や、カンジダ属でも抗菌薬への耐性が増加しているといわれています。参考文献：
CDC, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related infections 2011 -
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カテーテル由来血流感染(CRBSI)の起因となる細菌や微生物は複数の汚染経路を持っており、ここではカテーテル管腔の外側からの汚染と、カテーテル管腔の内側からの汚染に分けて考えてみます。
■カテーテル管腔の外側からの汚染
カテーテル刺入部で皮膚細菌叢に起源をもつ細菌・微生物がカテーテルの外側表面に沿って血管内に伝播した結果としての汚染は、CRBSIの原因の60～65％を占めると言われています。 そこで、カテーテル刺入部の管理が重要になります。■カテーテル管腔の内側からの汚染
一方で、輸液または接続部から細菌・微生物が侵入し、カテーテルの内側を通して伝播した結果としての汚染は12～30％と言われており、管理をより徹底するにはこうした原因に対しても対策が必要です。参考文献：
Safdar N, Intensive Care Med 30:62-67, (2004) Bouza E, The European Society of Clinical Microbiology and Infection Diseases (2002)
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血管内カテーテル関連血流感染防止ガイドラインCDCの血管内カテーテル関連血流感染防止ガイドラインは2011年4月に改訂され、最新の研究成果に基づく推奨内容を盛り込んだ内容になっています。 その後、2017年に部分的に改訂されました。改訂対象は、クロルヘキシジングルコン酸塩(CHG)含有ドレッシングの推奨で、感染防止効果と有害事象の双方を考慮して策定された内容となっています。
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ダウンロードはこちら血管内カテーテル関連血流感染防止ガイドライン2011（英語版）
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CDCガイドライン推奨の分類
CDCガイドラインの推奨には、発行時点での科学的データ、理論的根拠、適用可能性、経済的インパクトに基づいて推奨の強さが示されています。
「カテゴリーIA」から「未解決問題」まで設定されており、「カテゴリーIA」が強く推奨されているものです。
| カテゴリーIA |
実施が強く推奨され、適切にデザインされた実験的、臨床的または疫学的研究によって強く支持されるもの
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| カテゴリーIB |
実施が強く推奨され、いくつかの実験的、臨床的または疫学的研究および強い倫理的根拠によって支持されるもの、またはエビデンスは限られているが広く認められた手技(無菌操作など)
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| カテゴリーIC |
州または連邦政府の法律、規則、基準によって要求されるもの
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| カテゴリーII |
実施が提案され、示唆的な臨床的、疫学的研究または理論的根拠により支持されるもの
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| 未解決問題 |
十分なエビデンスがない、またはその効果に関してコンセンサスが得られていないため未解決問題とされるもの
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引用文献：CDC, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2011)
CDCガイドラインで強調されているポイント
複数の予防策をバンドル化、つまり“束にして”同時に実施することで感染対策のパフォーマンスが向上することと、対策の遵守率を記録し報告することが強調されています。
バンドル化して実施する対策①手指衛生および無菌操作
- 石鹸と水を用いた従来の手洗いまたはアルコールベースの擦式手指消毒薬（ABHR）による手指衛生を実施する。血管内カテーテルの挿入、交換、アクセス、補修またはドレッシングを行う前後と同様に、カテーテル挿入部位の触診前後に手指衛生を実施する。無菌操作が継続される場合を除き、消毒薬塗布後には挿入部位の触診を行うべきではない。（カテゴリー IB）
- 血管内カテーテルの挿入およびケアのために無菌操作を維持する。（カテゴリー IB）
- 皮膚消毒後にアクセス部位に触れない場合は、末梢静脈カテーテルの挿入には滅菌手袋ではなく清潔手袋を着用する。（カテゴリー IC）
- 動脈カテーテル、中心静脈カテーテル、および中間カテーテルの挿入には滅菌手袋を着用するべきである。（カテゴリー IA）
- ガイドワイヤーによる交換を行うとき、新しいカテーテルを取り扱う前に新しい滅菌手袋を使用する。（カテゴリー II）
- 血管内カテーテル上のドレッシングを交換するときには清潔または滅菌手袋を着用する。（カテゴリー IC）
バンドル化して実施する対策②皮膚消毒
- 中心静脈カテーテルおよび末梢動脈カテーテルの挿入時およびドレッシング交換時には0.5%以上のクロルヘキシジンアルコール製剤を用いて皮膚消毒を行う。クロルヘキシジンの使用が禁忌の場合は、代わりにヨードアルコール溶液、ヨードホール、または70%アルコールを使用できる。（カテゴリー IA）
- クロルヘキシジンアルコール製剤およびポビドンヨードアルコール製剤の皮膚消毒薬としての比較は行われていない。（未解決問題）
- 2 ヵ月未満の乳児におけるクロルヘキシジンの安全性および有効性に関する推奨はない。（未解決問題）
- カテーテルの留置前に消毒薬はメーカーの推奨に従って乾燥させるべきである。（カテゴリー IB）
バンドル化して実施する対策④カテーテル挿入部位のドレッシング法
- カテーテル挿入部位を被覆するために滅菌ガーゼまたは滅菌透明半透過性ドレッシングを使用する。（カテゴリー IA）
- 患者が発汗している場合または挿入部位から出血または滲出液漏出がある場合は、これが解消するまでガーゼドレッシングを使用する。（カテゴリー II）
- ドレッシングが湿ったり、緩んだり、目に見えて汚れたりした場合は、挿入部位のドレッシングを交換する。（カテゴリー IB）
- 抗菌薬軟膏またはクリームは真菌感染と抗菌薬耐性を助長する可能性があるので、血液透析カテーテルを除き、挿入部位に局所的に使用しない。（カテゴリー IB）
- カテーテルおよびカテーテル挿入部位を水に浸さない。カテーテル内部に微生物が入る可能性を減少させるための予防策（カテーテルおよび接続器具をシャワー中に不透過性カバーで保護するなど）が講じられている場合はシャワーの使用は許される。（カテゴリー IB）
- 短期留置用CVCに使用されたドレッシングがガーゼの場合は2日ごとに交換する。（カテゴリー II）
- 短期留置用CVCに使用されたドレッシングが透明ドレッシングの場合は少なくとも7日ごとに交換する。ただし、ドレッシング交換のベネフィットよりカテーテル抜去のリスクの方が重大であるような小児患者を除く。（カテゴリー IB）
- トンネル型または埋め込み型のCVC挿入部位に使用した透明ドレッシングは、挿入部位が治癒するまで、（ドレッシングが汚れたり、緩んだりしていないのであれば）週1回より頻回に交換しない。（カテゴリー II）
- 十分に治癒した長期留置用カフつきトンネル型CVC挿入部位のドレッシングの必要性に関する推奨はない。（未解決問題）
- カテーテル挿入部位のケア方法がカテーテルの材質に適合しているかどうかを確認する。（カテゴリー IB）
- すべての肺動脈カテーテルには滅菌スリーブを使用する。（カテゴリー IB）
- 教育・訓練、クロルヘキシジンによる適切な皮膚消毒、および高度無菌遮断予防策などの基本的な予防策を遵守しているにもかかわらずCLABSI発生率が減少しない場合には、生後2カ月を超える患者において、一時的な短期留置用カテーテルにクロルヘキシジン含有スポンジドレッシングを使用する。（カテゴリー IB）
- 他のタイプのクロルヘキシジンドレッシングに関する推奨はない。（未解決問題）
- ドレッシングの交換の際の視診または損傷のないドレッシングを介した触診によりカテーテル挿入部位を、個々の患者の状態にあわせて定期的に観察する。カテーテル挿入部位の圧痛、不明熱、またはその他の局所感染または血流感染を疑わせる徴候がある場合は、挿入部位を十分に検査するためにドレッシングを除去する。（カテゴリー IB）
滅菌ガーゼドレッシングと滅菌フィルムドレッシングは、それぞれ利点と欠点があります。フィルムドレッシングは観察しやすく、交換頻度を少なくできますが、発汗や滲出液が多い場合やドレッシング材による皮膚トラブルがある場合にはガーゼに切り替えるなど、患者の状態に合わせて選択するとよいでしょう。
| 利点 | 欠点 | 短期留置用CVCに使用した場合の交換頻度 | |
| 滅菌ガーゼドレッシング | 発汗や滲出液が多い場合に吸収できる | 剥がさないと刺入部が観察できない | 2日ごと ＋汚染時 |
| 滅菌フィルムドレッシング | 剥がさなくても刺入部が観察できる | ・発汗や滲出液が多い場合吸収できない ・粘着製品による皮膚トラブルがある場合には使用できない |
7日ごと ＋汚染時 |
クロルヘキシジンを含有したドレッシング材については、2017年にCDCの血管内カテーテル関連血流感染防止ガイドラインが部分的に改訂されました。改訂対象は、クロルヘキシジングルコン酸塩(CHG)含有ドレッシングの推奨で、感染防止効果と有害事象の双方を考慮して策定された内容となっています。
- 18 歳以上の患者
a. カテーテル由来血流感染（CRBSI）またはカテーテル関連血流感染（CABSI）を低減するための臨床適応を明記した FDA 承認済みのラベルのあるクロルヘキシジン含有ドレッシングを、短期留置用の非トンネル型中心静脈カテーテルの挿入部位を保護するために使用することが推奨される。（カテゴリー IA） - 18 歳未満の患者
a. クロルヘキシジン含有ドレッシングは、皮膚に重篤な有害反応が生じるリスクがあるため、早産児における短期留置用の非トンネル型中心静脈カテーテル挿入部位を保護するための使用は推奨されない。（カテゴリー IC）
b. 18 歳未満の小児患者および非早産児における短期留置用の非トンネル型中心静脈カテーテル挿入部位を保護するためのクロルヘキシジン含有ドレッシングの使用に関しては、この年齢群における有効性および安全性について公表された質の高い研究によるエビデンスが不足しているため、いかなる推奨も策定できない。（未解決問題）
＜東京女子医科大学 感染制御科 教授 満田 年宏 先生による解説＞
「血管内留置カテーテル関連血流感染(CRBSI)の予防に関する最新の話題(2021)」
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2022 アップデート：SHEA/IDSA/APIC共同「急性期病院における中心静脈ライン関連血流感染予防のための戦略」の概要と医療現場での適応第38回日本環境感染学会総会・学術集会 2023年7月21日（金）開催内容をもとに編集
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集中治療室の感染対策 withコロナで変えられる（かもしれない）こと、変えられないこと第50回日本集中治療医学会学術集会 教育セミナー 2023年3月4日（土）開催内容をもとに編集
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COVID-19患者を二次感染から守る～感染予防管理の観点を中心に～第49回日本集中治療医学会学術集会 教育セミナー 2022年3月18日（金）開催内容をもとに編集
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SARS-CoV-2、そして多剤耐性菌との戦い。現場では何が起きたか。-患者と医療者を守るICU感染制御-第48回日本集中治療医学会学術集会 教育セミナー 2021年2月14日（日） 開催内容をもとに編集
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クロルヘキシジン含有ドレッシングによる CRBSI＊ 低減効果 ～悩んでいませんか？私達のCRBSI 対策教育の限界は？～第35回日本環境感染学会総会・学術集会 ランチョンセミナー 2020年2月14日（金）開催内容をもとに編集 -
CRBSIゼロを目指して 医療従事者ができること ～米国での臨床経験を踏まえた提言～第47回日本集中治療医学会学術集会 教育セミナー 2020年3月6日（金） 開催内容をもとに編集
感染対策ICTジャーナル vol.14 No.4 2019 別刷「CRBSI対策の考え方」
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執筆者：
山形大学医学部附属病院 検査部・感染制御部 部長／病院教授 森兼 啓太 先生
■3M™ テガダーム™ CHG ドレッシングの使用方法
シャワー浴の際の管理は、カテーテルやエクステンションチューブなどを防水カバーで覆うこと、湯船に浸からないことを心がけましょう。
3M™ テガダーム™ スムース フィルムロール／3M™ テガダーム™ ロール トランスペアレント フィルムロールの製品詳細はこちら
【防水カバーとしての未滅菌フィルムロールの使用例】
バンドル化して実施する対策⑤カテーテル接続部の管理
より対策を徹底するには、カテーテル管腔の内側からの汚染対策として、カテーテル接続部の管理にも目を向けてみましょう。
米国では、針刺し防止のためにニードルレスシステムを使用することが法律で義務付けられています。しかしながら、そのアクセスポート・ニードルレスコネクタを70%アルコールで3～5秒間拭いただけでは十分に消毒できないことが示されており、そのためCDCガイドラインでは適切な消毒剤でゴシゴシ擦るように拭くことが推奨されています。
- ニードルレス血管内カテーテルシステムの構成部品は少なくとも輸液投与セットと同じ頻度で交換する。72時間ごとより頻繁に交換することによるメリットはない。（カテゴリー II）
- ニードルレスコネクターは、感染率を低減する目的で72時間ごとより頻繁にならないよう交換するか、メーカーの推奨に従って交換する。（カテゴリー II）
- 漏れや破損を最小限にするために、システムのすべての構成部品の適合性を確認する。（カテゴリー II）
- 適切な消毒薬（クロルヘキシジン、ポビドンヨード、ヨードホールまたは70%アルコール）を用いてアクセスポートをよく拭き、滅菌された器具のみを用いてポートへアクセスすることによって、汚染のリスクを最小限にする。（カテゴリー IA）
- 静注チューブにアクセスする際はニードルレスシステムを使用する。（カテゴリー IC）
- いくつかのメカニカルバルブでは感染リスクが増加するため、ニードルレスシステムを使用する際は、それらのメカニカルバルブよりもスプリットセプタムが望ましいかもしれない。（カテゴリー II）
スタッフへの継続的院内教育
感染対策に全員で取り組むには、知識の標準化が必要です。そのためには、スタッフへの継続的な教育が欠かせません。3Mでは、院内教育・勉強会などでお使いいただける動画資料をご用意しております。
※一部コンテンツは、動画のサンプルをご覧いただけます。動画全体の閲覧をご希望の方は、弊社営業担当者へのお問い合わせ、または、こちらのサンプル・資料請求フォームよりご請求ください。
金沢医科大学病院 医療安全部 感染制御室 課長 野田 洋子 先生による カテーテル関連血流感染対策シリーズ
血管内留置カテーテルの管理について
（こちらは院内教育動画サンプルです。動画の一部をご覧いただけます。）
