ガイドライン 最近の動向
手術部位感染(SSI)予防ガイドラインは、2016年にWHOが新しく発表、2017年にはCDCが改訂、NICEは2017年に更新するなど、世界的にみても様々な動きが見られます。同じように日本においても、各学会から発表されており、自施設において“どのガイドラインを参考にするべきかの判断が問われる時代”とも言われています。
＊WHO：Global guidelines on the prevention of surgical site infection
https://www.who.int/gpsc/ssi-guidelines/en/
＊CDC：Guideline for Prevention of Surgical Site Infection (2017)
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/ssi/index.html
＊NICE：Surgical site infections: prevention and treatment https://www.nice.org.uk/guidance/cg74
＊日本外科感染症学会：消化器外科SSI予防のための周術期管理ガイドライン2018
＊日本手術医学会：手術医療の実践ガイドライン2019改訂版
＊日本整形外科学会：骨・関節術後感染予防ガイドライン2015改訂第2版
APSICのガイドラインによるSSI発生率は、欧米・オーストラリアと比較して、低中所得国(LMIC)および東南アジアで顕著に高く、以下のような理由が含まれることが特定されました。
1. サーベイランス専用の人材および賃金の欠如
2. 標準的な定義を適応することの難しさ
3. 信頼できる微生物学的診断などの診断ツールの欠如
4. 患者記録における低品質の文書
5. データの正確性を検証するため、臨床的エビデンスの評価が必要
6. 微生物検査施設が無いまたは不十分
7. データの解釈および使用におけるスキルの欠如
8. 医療費支払い能力における格差の存在
SSIのリスク因子は、修正不可能なものと可能なものに分類されます。またそれらは、周術期および術中のリスク因子と、術後のリスク因子にも分類されます。
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●術前のリスク因子
1. 修正不可能
a. 65 歳までの加齢
b. 直近の放射線療法ならびに皮膚または軟部組織の感染歴2. 変更可能
a. コントロール不良の糖尿病
b. 肥満、栄養不良
c. 現在の喫煙
d. 免疫抑制
e. 術前のアルブミンが 3.5 mg/dL 未満
f. 総ビリルビンが 1.0 mg/dL 超
g. 術前の 2 日以上の入院 -
●周術期のリスク因子
1. 処置関連
a. 緊急かつ複雑性の高い手術
b. 高度な創傷分類
c. 直視下手術2. 設備関連
a. 不十分な換気
b. 手術室の出入りの増加
c. 器具／装置の不適切／不十分な滅菌3. 患者の準備関連
a. 既存の感染症
b. 不十分な皮膚の消毒処理
c. 術前の除毛
d. 間違った予防的抗菌薬の選択、投与および／または継続4. 術中のリスク因子
a. 長い手術時間
b. 輸血
c. 無菌法および手術手技
d. 不十分な手指・前腕消毒および手袋の装着
e. 低酸素症
f. 低体温症
g. 不十分な血糖コントロール -
●術後のリスク因子
1. 高血糖および糖尿病
2. 術後の創傷ケア
3. 輸血
各勧告の強度のカテゴリー
| カテゴリー | 定義 |
| A | 使用の勧告を支持する良好なエビデンス |
| B | 使用の勧告を支持する中等度のエビデンス |
| C | 使用に賛成または反対する勧告を支持するには不十分なエビデン |
| D | 使用に反対する勧告を支持する中等度のエビデンス |
| E | 使用に反対する勧告を支持する良好なエビデンス |
勧告の実施に関わるエビデンスの品質のカテゴリー
| グレード | 定義 |
| I | １つ以上の適正に無作為化された対照試験により得られたエビデンス |
| II | １つ以上の適切にデザインされた非無作為化試験、またはコホートもしくは症例対照解析研究から得られたエビデンスであり、好ましくは2施設以上から、複数回連続で、または規制のない実験における劇的な結果から得られたもの |
| III | 臨床経験、記述的研究、または専門家委員会の報告に基づく権威の意見から得られたエビデンス |
SSI対策アセスメントツール
SSI対策で重要なのは、“バンドルアプローチ”であることは言うまでもありません。エビデンスに基づいた“SSI予防のために実施すべき項目”をAPSICガイドラインの勧告に基づいて、バンドル項目を確認できるチェックシートを3Mが作成しました。特にリスクのあるケースなどの患者個々のアセスメントとして、あるいは手術室スタッフの“SSIバンドルアプローチ”の再確認などに活用いただけるチェックシートです。
（１）サージカルクリッパー
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【APSICガイドラインの勧告】
・頭髪や体毛が手術手技の邪魔となる場合を除き、除毛は避けるべきである (IIIB)
・除毛が必要な場合は剃毛を避け、電気クリッパーを使用すべきである（IA)
・クリッパーによる除毛のタイミングに関して、勧告は行っていない（IIIC)
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Q. なぜ、サージカルクリッパーを使用するのでしょうか？
A. 剃毛・除毛は、方法によっては皮膚に微細な切り傷を作り、それが後に細菌増殖巣となる可能性があります。
Q. エビデンスはありますか？
A. サージカルクリッパーによる除毛は、カミソリ剃毛に比べSSIリスクが低いという結果がありますが、除毛なしとサージカルクリッパーによる除毛では、SSIのリスクに有意差がないことが示されています。
Q. 他のガイドラインではどのように記載されていますか？
A. WHO、CDCガイドラインでも「除毛をしないか、必要な場合はクリッパーによる除毛を行う」ことを推奨しています。
参考資料
1. Tanner J, Norrie P and Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 11:CD004122.
2. Lefebvre A, Saliou P, Lucet JC, Mimoz O, Keita-Perse O, Grandbastien B, et al; French Study Group for the Preoperative Prevention of Surgical Site Infections. Preoperative hair removal and surgical site infections: network meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect. 2015;91(2):100-108.
（２）手指消毒剤
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【APSICガイドラインの勧告】
・ 手術時手洗いは、滅菌が運および手袋を着用する前に適切な消毒石鹸および水を用いた手洗いか、適切な擦式アルコール製剤によって実施する (IA)
・ 手術時手洗いに用いる擦式アルコール消毒剤は、EN12791およびASTM E-1115基準に準拠している必要がある（IIIA）
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Q. なぜ、手指消毒剤が必要なのでしょうか？
A. 適切に手術時手洗いをすることで皮膚の細菌のバイオバーデンを低減することと、再増殖を阻害します。
Q. エビデンスはありますか？
A. 擦式アルコール製剤を擦り込むラビング法と手指消毒剤による洗浄との間で、SSI低減に差は認められていません。どちらの方法も洗浄効果は同等であるということになります。
Q. 他のガイドラインではどのように記載されていますか？
A. WHOの「医療における手指衛生ガイドライン(WHO Guideline on Hand Hygiene in Health Care)」は、「製剤メーカーの手順書に従い使用する必要がある」としています。
参考資料
1. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. WHO 2016.
2. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al, for the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784–791. doi:10.1001/jamasurg.2017.0904
3. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization, 2009.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf (accessed Sep 9, 2017).
4. Parienti JJ, Thibon P, Heller R, Le Roux Y, von Theobald P, Bensadoun H, et al. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA 2002; 288: 722–27.
5. Nthumba PM, Stepita-Poenaru E, Poenaru D, Bird P, Allegranzi B, Pittet D, et al. Clusterrandomized, crossover trial of the efficacy of plain soap and water versus alcohol-based rub for surgical hand preparation in a rural hospital in Kenya. Br J Surg 2010; 97: 1621–28.
6. Tanner J, Dumville JC, Norman G, Fortnam M. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2016;1:CD004288.クロルヘキシジングルコン酸塩を1%含有した擦式手指消毒剤
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（３）体温管理製品
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【APSICガイドラインの勧告】
・ 能動的加温機器を用い、周術期を通して正常体温を維持する(IB)
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Q. なぜ、体温管理が必要なのでしょうか？
A. 全身麻酔時の患者の核心温は、3相の変化で低下していくことがわかっています。そこで、術中に患者の身体表面から効果的に熱を加えるシステムが使用されます。
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Q. エビデンスはありますか？
A. 偶発的低体温はSSIのみならず死亡率の上昇や入院日数延長、その他術後合併症のリスクになることが明らかです。
Q. 他のガイドラインではどのように記載されていますか？
A. WHO、CDC、NICEなどほとんどすべてのメジャーガイドラインで「正常体温の維持がSSI対策である」と述べられています。
参考資料
1. Melling AC, Ali B, Scott EM and Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358(9285):876-880.
2. Kurz A, Sessler DI and Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgicalwound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med. 1996;334(19):1209-1215.
3. Pu Y, Cen G, Sun J, Gong J, Zhang Y, Zhang M, et al. Warming with an underbody warming system reduces intraoperative hypothermia in patients undergoing laparoscopic gastrointestinal surgery: A randomized controlled study. Int J Nurs Stud 2014;51(2):181-189.
4. Madrid E, Urrútia G, Roqué i Figuls M, Pardo-Hernandez H, Campos JM, Paniagua P, et al. Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 21;4:CD009016.
（４）粘着性切開用ドレープ(インサイズドレープ)
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【APSICガイドラインの勧告】
・ 粘着性切開用ドレープを使用する場合、ヨウ素非含有ドレープは手術部位感染のリスクを上昇させる可能性があるため、手術で使用しないこと (IE)
・ 粘着性切開用ドレープが使用される整形外科および心臓手術では、患者がヨウ素アレルギーである場合を除き、ヨウ素含有粘着性切開用ドレープの使用を検討する（IIB）
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Q. なぜ、ヨウ素含有粘着性切開用ドレープを使用するのでしょうか？
A. 皮膚常在菌の術野への移行を物理的に阻止する目的で使用します。皮膚消毒の後、皮膚常在菌が再増殖しても、粘着剤と防水性のフィルムで物理的に閉じ込め、移動を抑えることで、術野の汚染を防ぎます。
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Q. エビデンスはありますか？
A. ヨウ素含有粘着性切開用ドレープは、ドレープ非使用群と比べてSSIリスクに有意差がないという試験も散見されますが、清潔手術を特に対象とした複数の研究で著名なSSI予防効果が報告されています。
Q. 他のガイドラインではどのように記載されていますか？
A. 清潔手術である整形外科領域のガイドライン「骨・関節術後感染予防ガイドライン2015」では、「術中のドレープ使用はSSIのリスク減少に有用か」というClinical Questionに対して、「ポピドンヨード非含有ドレープでSIのリスクが減少するというエビデンスはない（Grade I）」、「ポピドンヨード含有ドレープでSSIのリスクが減少する可能性がある（Grade C）」と述べられています。
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参考資料
1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC and Jarvis WR. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Apr;20(4):250-78; quiz 279-80.
2. Casey AL, Karpanen TJ, Nightingale P, Conway BR and Elliott TS. Antimicrobial activity and skin permeation of iodine present in an iodine-impregnated surgical incise drape. J Antimicrob Chemother 2015;70:2255-2260
3. Johnston DH, Fairclough JA, Brown EM and Morris R. Rate of bacterial recolonization of the skin after preparation: four methods compared. The British journal of surgery 1987;74:64.
4. Rezapoor M, Tan T, Maltenfort M, Chen A and Parvizi J. Incise draping is protective against surgical site contamination during hip surgery: a prospective, randomized trial. Bone Joint J 98 (SUPP 23), 57-57
5. National Institute for health and clinical excellence. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. 51-54. Clinical Guideline October 2008.
6. National Institute for health and clinical excellence. Preventing and treating surgical site infections. Pathway last updated: 07 August 2017 Available at:
http://pathways.nice.org.uk/pathways/prevention-and-control-of-healthcareassociated-infections
7. Webster J and Alghamdi A. Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.: CD006353
8. Global guidelines on the prevention of surgical site infection (WHO) Available at :http://www.who.int/gpsc/ssi-guidelines/en/
9. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al., Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791
10. Bejko J, Tarzia V, Carrozzini M, Gallo M, Bortolussi G, Comisso M, et al., Comparison of Efficacy and Cost of Iodine Impregnated Drape vs. Standard Drape in Cardiac Surgery: Study in 5100 Patients. J Cardiovasc Transl Res. 2015 Oct;8(7):431-7.ヨウ素化合物含有の切開用ドレープ
3M™ アイオバン™ スペシャル インサイズ ドレープの詳しい製品情報はこちら手術室でのお困りごとに関するお問い合わせはこちら
手術時手洗い、手術部位感染（SSI）対策など
スタッフへの継続的院内教育
感染対策に全員で取り組むには、知識の標準化が必要です。そのためには、スタッフへの継続的な教育が欠かせません。3Mでは、院内教育・勉強会などでお使いいただける動画資料をご用意しております。
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NTT東日本関東病院 副院長・外科部長 針原 康 先生による 手術部位感染対策シリーズ
※先生のご所属は資料作成時のものです。
インプラントを用いる整形外科手術において、SSI発生率を低下させるための対策
周術期体温管理の基礎知識シリーズ
（こちらは院内教育動画サンプルです。動画の一部をご覧いただけます。）
