被膜剤を使用したIAD（失禁関連皮膚炎）対策
～ICUでの取り組み～

ICU患者の特徴

集中治療を必要とする重症患者は、循環動態が不安定で生体反応による腸管浮腫を引き起こしたり、末梢の組織が虚血状態となり、多くは脆弱な皮膚状態となります。初期治療では大量の輸液投与が行われたり、経口摂取ができなくなることにより消化管粘膜の萎縮を起こします。さらに抗菌薬投与や経腸栄養剤の使用により、消化管関連合併症を起こし下痢を併発しやすい状態になります。また、治療上、安静を強いられることが多く、ほとんどの患者がおむつを着用しています。おむつによる過度な湿潤環境は皮膚のバリア機能や組織耐久性を低下させ、皮膚トラブルを起こしやすくします。

日本版重症患者の栄養療法ガイドライン（日本集中治療医学会）では、消化器でのバクテリアルトランスロケーションによる感染症発症の低減のため「重症病態に対する治療を開始した後、可及的に24時間以内、遅くとも48時間以内に経腸栄養を開始することを推奨する。（IB）」と記載されています^1）。多くの施設でも実施されていると思いますが、当院においてもこのガイドラインに則り、少なくともICU入室2日までには経腸栄養を微量から開始しています。

2018年～19年に当院で行った調査では、ICU入室患者の約２割に下痢（1 日排便量≧300ｇを下痢と定義）が起こっていました。下痢は皮膚トラブルの原因の一つです。近年注目されている失禁関連皮膚炎（IAD）が発生しやすくなるだけでなく、患者の不快感や苦痛を増強させます。こうしたことから、当院ICUのスタッフは下痢による二次的合併症を予防したいという思いを以前から強く抱いていました。

1）日本集中治療医学会重症患者の栄養管理ガイドライン作成委員会．日集中医誌 2016; 23: 185-281.

下痢を頻回に起こす患者への従来のケア

当ICUでは1日に1回陰部洗浄を行い、排便は２時間おきに確認しています。ICU患者は下痢のリスクが高いことを踏まえ、ほぼ全患者にワセリンを塗布し予防的ケアをしています。ICU 滞在日数が2 ～3日ほどの患者の場合は、加療後、間もなく離床でき、トイレにも自力で行けるようになるためおむつを装着する期間が短くなります。このように皮膚が湿潤環境におかれる期間が短い患者には、ワセリンの塗布は有効です。

一方、長期臥床を余儀なくされ、おむつを着用する患者には、ワセリンでは十分な効果が得られにくい印象がありました。通常のおむつは、尿は吸収しても便は吸い取らないため、下痢を起こしてしまうと、その便が陰嚢や会陰部まで上がってくることが多くあり、皮膚トラブルを起こしやすくなります。軟便吸収パッドのような製品もありますが、高価なため難しいところがあります。

皮膚の損傷があると、皮膚状態がますます悪化することが懸念されるため、ワセリンからジメチルイソプロピルアズレン軟膏の使用に切り替えています。さらに、下痢が続き清潔ケアを行うたびに軟膏の塗り直しが必要な状態になると、皮膚・排泄ケア認定看護師（WOCN）に相談したり、皮膚科に対診を依頼して亜鉛華軟膏の使用へと移行しています。

軟膏が創部に付いていれば、便がついても除去する必要はない、とも言われていますが、便がついたままでおむつを交換することにどうしても抵抗を感じるスタッフもおり、軟膏を拭い取って塗り直すと時間がかかってしまいます。下痢が止まらず、おむつ交換中にも便が出続けることもあります。2時間おきにおむつ交換をするほどの下痢便が見られる患者は、消化管粘膜の萎縮や脱落が生じているほどの生体侵襲が加わっていると考えられます。おむつ交換の際に側臥位にすると、循環動態が変動したり、患者に接続されている循環補助装置や透析装置などさまざまな医療機器に負荷がかかるため、ケア回数の削減、ケア時間の短縮が課題でした。ICU患者の多くは高度急性期であり、身体的負荷を最小限にすることが重要です。

さらに、便の除去やおむつ交換などの物理的刺激は、患者に大きな苦痛を与えます。当然ながらケアの時間が長くなればなるほど、患者への負担は増します。意思疎通が可能な患者の中には、看護師に対し「痛いからやめてほしい」と懇願したり、「もう下痢は治まっているから確認しなくていい」と拒否したりする患者もいました。また、陰部周囲のケアは患者の羞恥心を伴うものですが、ケア時間の短縮は羞恥心の軽減につながると考えます。

接着性耐久被膜剤による介入症例

患者・看護師の双方の負担軽減につながる方法はないかと模索していたところ、３Ｍ™ キャビロン™ 接着性耐久被膜剤（損傷被膜・びらん用）（以下、接着性耐久被膜剤）を知りました。本剤を使用した症例を3例ご紹介します。

症例1：
全身状態が悪化して下痢が続き、陰嚢にIADを起こしていた60代男性です。陰嚢にはジメチルイソプロピルアズレン軟膏を塗布していました。全身浮腫が陰嚢にも及び、おむつが触れるだけで強度の疼痛に襲われ、おむつの着用が困難でした。

そこでWOCNに相談し、接着性耐久被膜剤を週２回、２週間使用して、刺激物との接触から陰嚢表面を保護することにしました。陰嚢浮腫に変化はないものの、おむつ着用ができるようになりました。患者から「あれ塗ってもらってから調子いいんや」という言葉が聞かれたように、本症例は改善の経過が分かりやすく、看護師にとっても製品の有効性を実感し印象に残った症例となりました。

症例2：
心不全によりICUに入室した80代女性の透析患者です。心臓機能を補助する大動脈バルーンパンピング（IABP）を鼠径部から導入したため臥床の必要があり、おむつを着用していました。非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）を装着し鎮静薬も投与されていたため、患者からは排泄のタイミングを伝達してもらうことが難しい状況でした。下痢を併発し、当初、ジメチルイソプロピルアズレン軟膏とドレッシング材でケアしていましたが、鼠径部と陰部周辺にびらんが生じたため（図1）、接着性耐久被膜剤を週2回、計４回使用して、鼠径部や会陰部周辺に回り込んだ便が溜まりやすい窪んだ部分を保護し、全身状態が回復するまでの間、皮膚症状が改善しやすい環境を整えることができました。

症例3：
急性肝不全によりICUに入室した50代男性です。慢性腎臓病から急性腎障害を引き起こし、持続的腎代替療法を行っていました。下痢が持続し、皮膚に発赤が生じ、症状悪化が予想されたため、接着性耐久被膜剤の使用を開始しました。2回目の塗布の際に、陰部に白癬が認められたため、皮膚科に診断を仰ぎ、患部には外用抗真菌薬を使用し、患部を避けた排泄物接触部分には接着性耐久被膜剤を塗布して使い分けました。週２回塗布した結果、刺激からの保護が図れました（図2）。