粘着性伸縮包帯を適切に選択、使用するために

昭和大学横浜市北部病院
皮膚・排泄ケア認定看護師
山根麗子先生

粘着性伸縮包帯の適切な選択や使用については、製品の特長を理解した上で選択・使用し、それを継続して教育を行っていくことが重要です。近年、テープ剥離時のスキン－テア（テープを剥離することによって皮膚損傷が起こってしまう事象）に注目が集まる中、昭和大学横浜市北部病院での取り組みとして、どのようにテープを選択し、どのように院内へ浸透・定着させたのかを、お話を伺いました。

STEP1
現状の把握と課題の抽出

求める粘着性伸縮包帯の製品性能と現状の課題

一旦皮膚トラブルが起こってしまうと、使える粘着製品の選択肢が限られるので、皮膚への負担が少ない粘着製品性能が基本と考えています。その中でも当院が一番重要と考えた製品性能は「3日間確実に固定ができること」でした。ところが、当時、ドレーン類の固定時に、固定力が弱くテープが剥がれる、テープを剥がした時に皮膚剥離、水疱形成、掻痒感があるという課題が散見され、その要因を整理してみたところ、「製品性能に起因する課題」「使用方法に起因する課題」「教育に起因する課題」の3点に集約できました。この要因を整理したときのキーワードは多面的視点でした。「粘着性伸縮包帯」は、院内全体で横断的に使用される製品なので、院内で横断的に活動する人間の視点が重要と考え「感染管理認定看護師（ICN）」、「医療安全管理者」にも加わってもらい、私（皮膚・排泄ケア認定看護師）と併せて合計3つの視点で分析整理したことで、多面的な整理をすることができました。（表1）

表１

	製品性能に起因する問題点	使用方法に起因する問題点	教育に起因する問題点
皮膚・排泄ケア認定看護師	・テープが濡れると剥がれやすくなり、皮膚も浸軟する為、発赤、掻痒感や皮唱に糊が残存する。	・テープを伸ばして貼付してしまい、皮膚に緊張がかかり水疱を形成する。（特に圧迫固定時に過度に伸ばす）・重ねて貼ると剥がれる。	・静脈注射に関するマニュアルがあるが、マニュアル自体を見る事が少ない。・使用しているテープの特性や適正使用の手順が徹底されていない。・適正使用や製品特長の情報提供が不十分。
感染管理認定看護師	・テープが濡れた際に乾きにくく、湿潤にしたままによることで細菌繁殖の温床になる。・テープ交換が頻回になることで刺入部の安定が保てず、血流感染のリスクに繋がる。	・手袋を装羞して操作する際、剥離紙が剥がしにくい。・掻痒感があることにより、適切な留置針の固定が行えない。	・適切で確実な固定も血流感染対策に重要であることの周知が不十分。
医療安全管理者	・固定力が弱い。（胸腔ドレーンで自然抜去が起きてしまった）	・手順に則り重ね貼りをした時に、剥がれる時がある。	・医療安全的な視点（抜去事故の防止等）での適正使用の意識の周知徹底が不十分。

これら、3つの要因3つの視点の課題を解決する為に、求めていた粘着性伸縮包帯の性能としては、1. 速乾性または撥水性があること、2. 通気性があること、3.手袋を装着したままでも操作できること、4. 重ね貼りができること、5.固定力が十分にあること、の5つの必要性能が明確になり、それに合致する製品を探すこととなりました。幸いにも求める製品性能のある粘着性伸縮包帯が見つかり、サンプル評価後に採用する事を決めました。製品を変更しただけでは、まだ前述の課題は残るのではないかと懸念しました。そこで、その懸念点も踏まえ、対策を実施することにしました

STEP2
製品変更に伴う課題を解決する為の対策

課題が明確になったことで、それぞれに対する対策も検討しやすくなりました。課題解決のための対策は以下です。

１．「製品性能に起因する課題」については、リンクナースを巻き込み、製品特長（撥水性、通気性、圧着することで粘着力が上がる）や適正使用方法を各病棟に浸透させる事

２．「使用方法に起因する課題」については、今までの慣習を一掃することが一番のポイントです。とはいえ、マニュアルを再度作成して配布しても、過去の経験からしっかりと見ないと予測できたため、手技の徹底は、マニュアルの配布だけに頼らず、実際に各病棟などに出向いて、やって見せる事

３．「教育に起因する課題」については、医療安全、感染管理、医師、リンクナース、メーカーを巻き込み、適正使用の教育を実施し、その適正使用を徹底するために、院内教育を3 回／年、導入する事

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STEP3

製品変更後の取り組み

製品変更後の現状把握：計画的なアンケートの実施とフィードバック

現状把握と改善度の確認のために4 回にわたりアンケート調査を実施しました。1. 製品変更前、2.変更して1 ヵ月、3.変更して3カ月、4.変更して1年後にアンケートを実施し、そのアンケートから得られた情報をリンクナース会で情報共有しました。製品が変わると、「使いにくい」という声が必ずと言っていい程上がってきます。これを解決していくためには、その使いにくい原因を追及することが重要と考えています。原因を追及すると、製品特長の理解不足や適正使用ができていないケースが多くみられました。変更して1 ヵ月、3 ヵ月後のアンケートの時点で、適正使用がなされていなかった事が分かったので、その都度、個別に適正使用を指導しました。すると1年後には適正使用されるように変化していったことがアンケートの数字で明確にわかりました。これは、適正使用が分かり、問題点を解決できると実施する側もされる側も非常にモチベーションがあがります。時間を要しましたが、根気強く、教育を行っていくことが重要と実感しています。

4 回のアンケート調査を行いましたが、アンケート項目は最初にもっと練るべきだったかもしれないと反省している点もあります。後々、項目を調査追加することになってしまい、最初から同じ調査項目で統一して実施できていたら、その後の解析がわかりやすかったと感じています。
医療安全管理者、感染管理認定看護師、皮膚・排泄ケア認定看護師で情報を共有

課題だった3つの視点での変化を表2に抽出します。

表２
対策後の変化

製品性能

使用方法

教育

・撥水性があるテープの使用により、濡れて剥がれやすくなるという事がなくなっ
・濡れても拭き取りですぐに乾くため、テープの貼り直しが減った。

・剥離紙の剥がし方の徹底
・伸ばさない手技の徹底
・圧羞をしっかり行う手技の徹底
・皮膚を押さえながら剥がす手技の徹底
・手袋を装着しての貼り剥がしを徹底

以上の項目の徹底により、皮膚の赤み、皮隣剥離、水疱、掻痒感という皮膚トラブルはゼロとなった。

・褥癒リンクナース、感染リンクナースの双方を巻き込む事により、メンバーの粘希製品の適正使用に対する意識も向上した。
・撥水性、通気性、圧羞する事で粘着力が高くなるという特長を理解し、適正使用が徹底できるようになってきた。

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導入製品(３Ｍ™ マルチポア™ 高通気性撥水テープEX)の使用方法のポイント（剥離紙の剥がし方の徹底）

剥離紙のライン部分の切れ目を入れて引っ張る
中心の剥離紙を剥がす
手袋装着時でも操作しやすい

STEP4

今回の取り組みの中で発見した重要ポイント

他部門との連携で院内統一を実現する

製品変更を行う時、一人では院内を動かせません。今回の粘着性伸縮包帯に関しては、適正使用しないと皮膚トラブルが起こりますが、その対処方法や知識を一番持っているのは、皮膚・排泄ケア認定看護師なのでリーダーシップを持って活動をしなければならないと考えています。とはいえ、前述のとおり、異なる視点での意見も同じように重要なので、課題の抽出段階から、製品変更後の徹底まで、医療安全、感染管理、医師、メーカー等と協働し、他部門との密な連携は非常に重要でした。また、リンクナースの働きも大きかったです。病棟全体に教育を行っていく事に関しても、協働することでそれぞれの立場での課題が明確になり、お互いに課題解決に向けての意識も高まったので有用であったと感じています。
コストの懸念に関しては、確かにコストダウンは必須となってきていますが、ただ、課題を解決する為の対策に投資し、その対策により改善できた効果を比較し医療材料委員会へしっかり伝えていくことが重要と考えています。そのためのエビデンスとして、3つの要因を3つの視点で分析やアンケート結果は有用でした。

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今後の展望

今回の製品変更や使用方法、教育の徹底で改善出来た課題がある一方で、残ってしまった課題、新たに見つかった課題もあります。胸腔ドレーン固定では固定力が弱いという課題は残り、現状は粘着力のより高いテープを使用し、剥離剤の使用で対応しています。今後は、マニュアルの更新や動画での手順作成、研修医へも製品特長や適正使用を徹底させていきたいと考えています。

昭和大学横浜市北部病院での使用用途（製品：３Ｍ™ マルチポア™ 高通気性撥水テープ EX）

＜末梢静脈カテーテル＞

・撥水性の特長を活かし、患者が手を洗ったときでも拭けばすぐ乾いた状態を保つことができる

・粘着剤が全面に塗付されておらず、通気性がある事の特長を活かし、皮膚が浸軟することが減った

・剥離紙の剥がし方を周知させることで、手袋を装着したまま操作することができる
＜腹腔ドレーン＞

・Ω固定を徹底させる

・圧着する事で、重ね貼りが可能となるので、圧着を徹底させ、重ね貼りによる剥がれが減った
＜経鼻チューブ（栄養チューブやイレウス管など）＞

・頬部に貼付する際はΩ固定を徹底させる

・経鼻チューブの場合は、1カ所、イレウス管の場合はチューブの重さがあるので、2カ所での固定と切れ込みを入れ、“あそび”を持たせる事で、引っ張られて剥がれる事を予防している